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福建調(diào)整部分疾病診斷相關(guān)分組收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)事項(xiàng)摘要：
各設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障局、平潭綜合實(shí)驗(yàn)區(qū)社會(huì)事業(yè)局，相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
根據(jù)《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按病組和病種分值付費(fèi)2.0版分組方案并深入推進(jìn)相關(guān)工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕9號(hào)）文件要求，進(jìn)一步推進(jìn)我省支付方式改革，完善按疾病診斷相關(guān)分組（C-DRG）收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)價(jià)格，現(xiàn)就調(diào)整部分C-DRG收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、制定與調(diào)整收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
?。ㄒ唬┬露ㄊ召M(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。將I307A（炎癥性腸病，有合并癥并發(fā)癥）與I307D（炎癥性腸病，無(wú)或有輕微合并癥并發(fā)癥）合并為I307Z（炎癥性腸?。?、P103A（皮膚良性腫物與皮膚疾患的一般手術(shù)治療，有合并癥并發(fā)癥）與P103D（皮膚良性腫物與皮膚疾患的一般手術(shù)治療，無(wú)或有輕微合并癥并發(fā)癥）合并為P103Z（皮膚良性腫物與皮膚疾患的一般手術(shù)治療）、P104A（乳腺的復(fù)雜手術(shù)，有合并癥并發(fā)癥）與P104D（乳腺的復(fù)雜手術(shù)，無(wú)或有輕微合并癥并發(fā)癥）合并為P104Z（乳腺的復(fù)雜手術(shù)）、P109A（乳腺的其他手術(shù)，有合并癥并發(fā)癥）與P109D（乳腺的其他手術(shù)，無(wú)或有輕微合并癥并發(fā)癥）合并為P109Z（乳腺的其他手術(shù)），并制定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；取消U301D（惡性腫瘤的化學(xué)治療，住院天數(shù)小于等于7天）和U301C（惡性腫瘤的化學(xué)治療，住院天數(shù)小于等于15天，大于7天），新增U301Z（惡性腫瘤的化學(xué)治療），并制定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，其中包含日間化療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
?。ǘ┱{(diào)整收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。調(diào)整A104A（鉆孔及非開顱手術(shù)，有嚴(yán)重合并癥并發(fā)癥）、G103A（心臟中等聯(lián)合手術(shù)，有合并癥并發(fā)癥）、H102Z（造血干細(xì)胞移植）等79個(gè)DRG組的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
二、調(diào)整相關(guān)政策
?。?/strong>一）新增日間化療政策
日間化療是指住院時(shí)長(zhǎng)小于48小時(shí)，臨床診斷與臨床路徑明確，治療后不良反應(yīng)少、不需要特殊護(hù)理及其他臨床處置，通過(guò)靜脈、體腔、口服等途徑給予化學(xué)藥物完成一個(gè)治療周期的治療模式。單純進(jìn)行檢查、檢驗(yàn)等項(xiàng)目的患者不納入日間化療病例。
符合住院時(shí)長(zhǎng)小于48小時(shí)且經(jīng)主管醫(yī)師判斷屬于日間化療方案的住院化療病人，入院后按診療管理流程接受規(guī)范治療最終達(dá)到臨床療效標(biāo)準(zhǔn)出院時(shí)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照常規(guī)出院流程操作，并在病人病案首頁(yè)中勾選“日間化療病例”選項(xiàng)，按規(guī)定將納入DRG日間化療病組，執(zhí)行日間化療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。不符合上述條件的化療病人，仍執(zhí)行原有的收費(fèi)政策。
?。?/strong>二）新增其他相關(guān)政策
1.高倍率病案。單次住院總費(fèi)用超過(guò)DRG支付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定倍數(shù)的2倍，定義為費(fèi)用極高病例。此類患者仍退出DRG按項(xiàng)目結(jié)算，按項(xiàng)目結(jié)算人數(shù)比例不得超出醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)期（周期為一年）出院人次的1.5%，若超過(guò)1.5%，則按照住院總費(fèi)用超過(guò)支付標(biāo)準(zhǔn)的差額從高至低進(jìn)行排序，取排序在前1.5%的人次所對(duì)應(yīng)的費(fèi)用按項(xiàng)目結(jié)算。
2.特例單議病案。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)臨床需要，向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)部分特殊患者按項(xiàng)目結(jié)算，但須嚴(yán)格控制按項(xiàng)目結(jié)算的患者數(shù)量，全年申請(qǐng)按項(xiàng)目的患者數(shù)，不得超過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總出院人次的3%。擬按項(xiàng)目付費(fèi)的患者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)須逐例申報(bào)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過(guò)后方可按項(xiàng)目付費(fèi)結(jié)算?？商厥馍暾?qǐng)按項(xiàng)目結(jié)算的情形如下：
（1）費(fèi)用極高但因1.5%比例限制未納入按項(xiàng)目的病例；
?。?）因特殊原因，病例入組情況與臨床實(shí)際不符的病例；
?。?）因當(dāng)年藥品、耗材、價(jià)格政策調(diào)整，導(dǎo)致當(dāng)前治療費(fèi)用與測(cè)算歷史病例差別極大的病例；
?。?）急診、危急重癥搶救等經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)可申請(qǐng)按項(xiàng)目付費(fèi)；
（5）經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)可申請(qǐng)按項(xiàng)目的其他情況。
3.QY（歧義）組病案。指與主要診斷無(wú)關(guān)的手術(shù)病例，可在多個(gè)MDC中出現(xiàn)，分別以BQY、CQY、DQY等編碼表示，即主診斷和主手術(shù)不在同一個(gè)MDC導(dǎo)致無(wú)法入組。此類患者仍退出DRG按項(xiàng)目結(jié)算，醫(yī)療機(jī)構(gòu)方將按診斷對(duì)應(yīng)MDC章節(jié)系統(tǒng)的最低病組支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行醫(yī)?；鸾Y(jié)算。
4.0000組病案。指由于疾病診斷/手術(shù)或操作編碼不規(guī)范等原因?qū)е碌牟荒苷Ｈ虢M的病例，包括不能進(jìn)入任意MDC和進(jìn)入了某MDC但是不能進(jìn)入該MDC內(nèi)任意內(nèi)科核心DRG組等情況，即醫(yī)保灰碼（00碼）和在某MDC的主診表里但不在該MDC下的任何一個(gè)內(nèi)科組（但有匹配的手術(shù)/操作可進(jìn)入外科組或非手術(shù)室操作組）的病例。此類患者仍退出DRG按項(xiàng)目結(jié)算，醫(yī)療機(jī)構(gòu)方將按所有MDC章節(jié)系統(tǒng)的最低病組支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行醫(yī)?；鸾Y(jié)算。
5.動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。引入動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，對(duì)于病案診斷填寫無(wú)問(wèn)題，確是分組原因造成QY（歧義）組與0000組的情形，醫(yī)療機(jī)構(gòu)以每月為周期向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)收集后與國(guó)家技術(shù)指導(dǎo)組溝通，確認(rèn)CHS-DRG有相關(guān)分組后，進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整分組，可覆蓋進(jìn)入QY（歧義）組與0000組的病案，參照新的分組進(jìn)行醫(yī)保基金支付。
三、工作要求
相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要不斷提升質(zhì)控水平，優(yōu)化DRG病案質(zhì)量。醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格遵守臨床診療規(guī)范，不得自行限定藥品耗材使用范圍，加強(qiáng)擇日住院管理，不得出現(xiàn)分解住院、體檢住院、低標(biāo)準(zhǔn)入院，杜絕診斷升級(jí)、院外購(gòu)藥、減少服務(wù)等不規(guī)范診療行為，合理、合規(guī)使用醫(yī)?；?。
本通知規(guī)定的政策調(diào)整自2024年11月1日起執(zhí)行，此前規(guī)定與本通知不一致的以本通知為準(zhǔn)。
福建省醫(yī)療保障局
2024年10月24日
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