現(xiàn)將《湖北省按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費特例單議管理辦法（試行）》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

 

 

 

 

　　湖北省按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費特例單議管理辦法（試行）

 

 

　　第一條  為深入推進我省按病組和病種分值付費（DRG/ DIP）工作，更好保障復(fù)雜危重病例充分治療、支持新藥耗新技術(shù)合理應(yīng)用，根據(jù)《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按病組和病種分值付費2.0版分組方案并深入推進相關(guān)工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕9號）、湖北省《DRG/DIP支付方式改革三年行動方案》（鄂醫(yī)保發(fā)〔2021〕71號）和DRG/DIP技術(shù)規(guī)范等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合工作實際，制定本管理辦法。

 

　　第二條  本規(guī)則所稱的特例單議，是指在DRG/DIP付費中對因住院時間長、醫(yī)療費用高、新藥耗新技術(shù)使用、復(fù)雜危重癥或多學(xué)科聯(lián)合診療等不適合按DRG/DIP標(biāo)準(zhǔn)支付的病例，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)自主申報、醫(yī)保行政部門通過聯(lián)審聯(lián)議機制組織評審，符合條件的可根據(jù)實際調(diào)整支付方式或標(biāo)準(zhǔn)，按規(guī)定予以補償。

 

　　第三條  堅持公平公正、公開透明、權(quán)責(zé)清晰、規(guī)范有序的原則，加強醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保行政部門的溝通協(xié)商，持續(xù)提升特例單議工作效能，解除醫(yī)療機構(gòu)收治復(fù)雜危重病人的后顧之憂，為參保人提供合理、必要、適宜的醫(yī)療服務(wù)。

 

　　第四條  醫(yī)保行政部門負責(zé)特例單議政策制定并組織實施，各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)特例單議費用結(jié)算清算等經(jīng)辦工作。異地就醫(yī)實行DRG/DIP結(jié)算的，特例單議由就醫(yī)地負責(zé)，與本地病例采取相同規(guī)則，原則上每半年向參保地反饋。

 

 

　　第五條  符合下列條件之一的病例，可申報特例單議：

 

　?。ㄒ唬┳≡禾鞌?shù)超過上年度同級別定點醫(yī)療機構(gòu)該病組（DRG）/該病種（DIP）平均住院天數(shù)3倍（含）的；

 

　　（二）住院總費用超過上年度同級別定點醫(yī)療機構(gòu)該病組（DRG）/該病種（DIP）次均住院費用3倍（含）的；

 

　?。ㄈ┍O(jiān)護病房床位使用天數(shù)超過該病例住院床位使用總天數(shù)60%（含）的；

 

　　（四）需要轉(zhuǎn)科、多學(xué)科聯(lián)合診療疑難危重復(fù)雜病例；

 

　?。ㄎ澹┮蜻\用創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)和創(chuàng)新藥品導(dǎo)致費用較高的病例；

 

　?。┮蛩幬锘?a href=" http:/www.chinamedevice.cn/">醫(yī)療器械臨床試驗導(dǎo)致進入低倍率范圍的病例；

 

　?。ㄆ撸┈F(xiàn)行分組方案未能包含的病例；

 

　?。ò耍┙y(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門認為不適合按DRG/DIP支付的其他病例。

 

　　第六條  醫(yī)保部門可結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)級別、專科特色、重點學(xué)科發(fā)展等，區(qū)別設(shè)定不同等級醫(yī)療機構(gòu)、不同病組申報特例單議的數(shù)量、比例，原則上申報特例單議支付的病例不超過本統(tǒng)籌地區(qū)按DRG結(jié)算人次的5%或按DIP結(jié)算人次的5‰。

 

　　第七條  為進一步體現(xiàn)醫(yī)保對醫(yī)療機構(gòu)新藥新技術(shù)運用的支持，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門可結(jié)合本地申報病例病種分布、技術(shù)服務(wù)利用等情況，探索細分不同原因?qū)е碌奶乩龁巫h病例的占比，對多學(xué)科聯(lián)合診療、新藥新技術(shù)使用等申報病例占比給予傾斜，保證臨床診療和醫(yī)療技術(shù)發(fā)展需要。

 

 

　　第八條  對符合條件的病例，由定點醫(yī)療機構(gòu)向所在地醫(yī)保行政部門進行申報。定點醫(yī)療機構(gòu)提交申請前，應(yīng)由醫(yī)院醫(yī)保部門組織院內(nèi)各相關(guān)部門對病例的用藥、檢查檢驗的合理性、收費的合規(guī)性和編碼的準(zhǔn)確性等進行核查，審核通過后，向醫(yī)保行政部門申報特例單議。

 

　　第九條  定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保行政部門規(guī)定的時間要求，按季度通過湖北省醫(yī)保信息平臺逐例提交申報病例及相應(yīng)的說明材料。定點醫(yī)療機構(gòu)按要求及時、全面申報，避免跨周期申報或補報。

 

 

　　（一）病程記錄（按日期順序，含疑難、危重病例討論記錄、術(shù)前討論、手術(shù)計劃書、手術(shù)（操作）記錄或分娩記錄、死亡病歷討論記錄等）。

 

 

　　超聲報告單、X光報告單、CT報告單、MRI報告單、核醫(yī)學(xué)報告單、心電圖報告單、病理報告單、各種腔鏡報告單等）。

 

　?。ㄈ┗瀱巍⑤斞獑?、醫(yī)囑單（含長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑）。

 

　?。ㄋ模┦召M明細清單。

 

　　（五）其他材料。

 

　　第十一條  特例單議病例原則上每季度評審一次，評審工作應(yīng)在下一季度第二個月初之前完成。病例申報數(shù)量較為集中的，可根據(jù)實際與申報的醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商，適當(dāng)延長評審時限。年度費用清算前，必須完成本年度所有特例單議病例評審工作。

 

　　第十二條  對定點醫(yī)療機構(gòu)申報的特例單議病例，各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保行政部門應(yīng)及時進行初審。對不符合特例單議申報條件的，應(yīng)予以退回，并注明原因；對報送病例要素不完整或存在疑問的應(yīng)一次性告知定點醫(yī)療機構(gòu)補充相關(guān)資料，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在收到通知5個工作日內(nèi)補充報送相關(guān)資料。逾期不補報或補報不完整的，視為自動放棄申報。

 

　　第十三條  對通過初審的病例，由各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保行政部門組織評審專家進行評審。評審專家組應(yīng)由醫(yī)院病案管理、醫(yī)保管理、財務(wù)價格、檢驗檢查及臨床醫(yī)護等人員組成。參評專家原則上應(yīng)有副高級及以上技術(shù)職稱、熟悉DRG/DIP支付政策、具備特例單議審核能力。每一病例評審應(yīng)不少于3名專家，評審專家總?cè)藬?shù)以單數(shù)為宜。專家評審實行回避制度，被評審定點醫(yī)療機構(gòu)的專家不得參與本醫(yī)療機構(gòu)病例評審，不得與被評審單位有利益

 

　　關(guān)系。

 

　　第十四條  各統(tǒng)籌地區(qū)可根據(jù)特例單議評審需求，組織醫(yī)療機構(gòu)推薦特例單議評審專家，也可在當(dāng)?shù)谼RG/DIP專家?guī)熘谐槿　＞唧w推薦和產(chǎn)生方式由各統(tǒng)籌地區(qū)自行確定。

 

　　第十五條各地應(yīng)建立聯(lián)審聯(lián)議機制。聯(lián)審聯(lián)議機制由負責(zé)醫(yī)保醫(yī)藥服務(wù)管理、基金監(jiān)管的行政部門、經(jīng)辦機構(gòu)以及評審專家組成。醫(yī)保行政部門負責(zé)組織召開聯(lián)審聯(lián)議機制會議，邀請機關(guān)紀(jì)委現(xiàn)場監(jiān)督，對通過初審的特例單議病例進行評審。醫(yī)保部門相關(guān)工作人員重點對病例費用的合規(guī)性進行審議，評審專家重點對費用的合理性進行審議。評審結(jié)束后，聯(lián)審聯(lián)議機制會議應(yīng)形成集體評審意見。

 

　　第十六條  各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保行政部門應(yīng)根據(jù)聯(lián)審聯(lián)議機制會議評審意見，結(jié)合醫(yī)?；疬\行情況、統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)收治病例總體情況，作出特例單議評審?fù)ㄟ^或不予通過的結(jié)果，并及時告知提出申報的定點醫(yī)療機構(gòu)。審核結(jié)果同時以書面形式反饋給統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)根據(jù)審核意見按照本地 DRG/DIP付費政策開展結(jié)算清算工作。

 

 

　?。ㄒ唬└鶕?jù)統(tǒng)籌地區(qū)政策，進入高倍率病例范圍，已經(jīng)進行支付的；

 

　　（二）評審周期內(nèi)，病例所在DRG/DIP組實際發(fā)生費用未超過該醫(yī)療機構(gòu)按DRG/DIP月度結(jié)算費用的；

 

　?。ㄈ┍徽J定為不符合診療規(guī)范，存在過度診療的；

 

　?。ㄋ模┮虿缓侠硎褂酶咧邓幤?、耗材或醫(yī)療服務(wù)項目導(dǎo)致醫(yī)療費用過高，且該藥品、耗材或醫(yī)療服務(wù)項目，不在本地區(qū)新藥耗新技術(shù)認定范圍內(nèi)的；

 

　?。ㄎ澹┮蚓幋a錯誤導(dǎo)致入組錯誤，或未在規(guī)定時間內(nèi)完成結(jié)算數(shù)據(jù)上傳的；

 

　?。┮蛟u估資料不全導(dǎo)致無法做出評估結(jié)論，或者提供虛假材料的；

 

　　（七）醫(yī)保行政部門明確的其他情況。

 

　　第十八條  專家評審結(jié)果經(jīng)醫(yī)保行政部門確認后，應(yīng)按以下兩種類型分別處理：

 

　?。ㄒ唬┓咸乩龁巫h的病例。對通過專家評審，經(jīng)醫(yī)保行政部門審核，符合醫(yī)保規(guī)定的特殊病例，應(yīng)根據(jù)病例費用情況，按各地政策重新賦予分值（權(quán)重），不再納入輔助分型病例、偏差病例計算，并按新賦分值開展結(jié)算清算。特殊病例分值（權(quán)重）=該病例合規(guī)醫(yī)療總費用÷年度預(yù)算點值（費率）。

 

　　（二）不符合特例單議的病例。對未通過專家評審，經(jīng)醫(yī)保行政部門審核，不符合醫(yī)保特例單議病例規(guī)定的，退出特例單議，重新納入DRG/DIP分組，按統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)算辦法進行結(jié)算。

 

　　第十九條建立爭議處理機制。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保行政部門應(yīng)及時向申報特例單議的定點醫(yī)療機構(gòu)反饋審核意見。定點醫(yī)療機構(gòu)對審核結(jié)果有異議的，可在獲知審核結(jié)果后5個工作日內(nèi)向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保行政部門提出爭議裁決。醫(yī)保行政部門每季度組織一次專家復(fù)審，對存在異議的病例組織集中評審、意見磋商后，作出爭議處理和意見裁決。逾期未提出爭議裁決的，視為同意。

 

 

　　第二十條  各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門要加強對特例單議審核過程的組織管理，機關(guān)紀(jì)委加強監(jiān)督。對未嚴格執(zhí)行特例單議審核流程、標(biāo)準(zhǔn)或?qū)⒉环蠘?biāo)準(zhǔn)的病例予以通過等行為應(yīng)給予嚴肅處理。評審過程可邀請人大代表、政協(xié)委員、參保群眾代表、行業(yè)專家等進行現(xiàn)場監(jiān)督，確保評審過程公平、公正、公開。

 

　　第二十一條  建立專家激勵考核機制。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保行政部門應(yīng)充分發(fā)揮定點醫(yī)療機構(gòu)評審專家作用，對承擔(dān)評審工作的專家，有條件的統(tǒng)籌地區(qū)可根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H給予一定的評審費用。對三次以上無故拒絕參加或未按要求完成評審工作的專家，應(yīng)退出評審，兩年內(nèi)不得再次擔(dān)任評審專家。對在評審過程中存在假公濟私、利益輸送、應(yīng)當(dāng)主動回避而未回避等行為的專家，取消其特例單議專家評審資格，并通報所在定點醫(yī)療機構(gòu)。

 

　　第二十二條工作中嚴格遵守保密原則，對只能內(nèi)部掌握不得公開的數(shù)據(jù)，參與評審的專家及相關(guān)工作人員不得以任何名義任何形式擅自對外透露有關(guān)工作情況。

 

　　第二十三條特例單議申報及評審情況由各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保行政部門每半年向醫(yī)療機構(gòu)或全社會公開，接受醫(yī)療機構(gòu)和社會監(jiān)督。公開的內(nèi)容包括各定點醫(yī)療機構(gòu)申報特例單議的數(shù)量、審核通過數(shù)量、占DRG/DIP出院病例比例等情況。

 

　　第二十四條  各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保行政部門要加強特例單議運行監(jiān)測，強化基金安全意識，加大對高靠分組、低標(biāo)入院、分解住院、轉(zhuǎn)嫁費用、服務(wù)不足等不合理行為的監(jiān)管力度，對發(fā)現(xiàn)的欺詐騙保、套保和挪用貪占醫(yī)?；鸬刃袨?，依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《醫(yī)保服務(wù)協(xié)議》等進行依法依規(guī)處理。

 

 

　　第二十五條  本管理辦法自發(fā)文之日起試行，試行期2年。試行期內(nèi)，國家出臺相關(guān)政策文件的，以國家文件為準(zhǔn)。